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云南省职工医疗互助活动实施办法(第十九期)
2023-03-01 15:50:52    查看次数: 3736    
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第一条  为组织开展好第十九期云南省职工医疗互助活动(以下简称医互活动),秉承无病我帮人、有病人帮我活动宗旨,坚持“以收定支、略有结余的原则,最大限度惠及参互职工,推进活动普惠化、扩大活动覆盖面,根据《云南省职工医疗互助活动管理办法》,制定本实施办法。

第二条  参互对象。参加云南省职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和参加云南省城乡居民医疗保险的1660周岁工会会员,以及参加云南省职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险,且参加了第十八期云南省职工医疗互助活动的退休人员,按规定缴纳互助金的,由其所在基层工会统一组织参加云南省职工医疗互助活动(以下简称参互)。参互人员中在职职工(含参加云南省城乡居民医疗保险的工会会员)不得少于本单位工会会员总数的 60%,职工总数小于等于 10 人的,必须 100%参互。

                                                                               

第三条  组织符合参互条件的新就业形态劳动者、农民工工会会员新参互的,省总工会按照每人20元的标准给予一次性参互补贴,各级工会也可以结合实际给予补贴。参互时不是工会会员的新就业形态劳动者、农民工按照先入会后参互的方式办理。

第四条  医互活动不接受个人单独参加,基层工会组织职工参互时,通过云南省职工医疗互助管理系统办理,同时须提供《参互申请表》纸质文档一份。

第五条  本期医互活动互助保障期限为一年,起止时间从2023 1 1 日零时起至 2023 12 31 24时止。

第六条  本期互助金标准为每人120元,每人限交一份,互助金一经交纳,不再退还。

                                                                             

第七条  本期集中组织参互时间为2023 1 1日起至 2023315 日止,参互人员须在集中参互时间内交纳互助金。

第八条  参互人员在互助保障期内生病住院,按本实施办法的规定获得补助。出院时间在本保障期内的,按本期补助标准计算补助。

第九条  补助标准。按照参互人员住院医疗费用总额(含住院发生的应由个人承担的全自费费用,以省医保系统推送数据为准)为计算基数,补助基数起点为 3000元,将住院医疗费用总额(以下简称费用总额)按由低到高分九个档次实行定额和按比例计算的办法给予补助。最低补助标准为100元,最高补助标准为50万元。分档及补助计算方式如下

一档:费用总额在3000元(含)—6000元(不含)范围的,给予定额补助金100元;

二档:费用总额在6000元(含)—10000元(不含)范围的给予定额补助金200元;

三档:费用总额在10000元(含)—50000元(不含)范围的,按费用总额的3%给予补助;

四档:费用总额在50000元(含)—100000元(不含)范围的,按费用总额的5%给予补助;

五档:费用总额在100000元(含)—200000元(不含)范围的,按费用总额的7%给予补助;

六档:费用总额在200000元(含)—400000元(不含)范围的,按费用总额的9%给予补助;

七档:费用总额在400000元(含)—600000元(不含)范围的,按费用总额的12%给予补助;

八档:费用总额在600000元(含)—800000元(不含)范围的,按费用总额的15%给予补助;

九档:费用总额在800000元(含)以上的,按费用总额的20%给予补助。

参互人员在一个互助保障期限内发生多次住院的,补助基数可以累加计算。为避免过度保障,补助金额不能大于个人负担金额。

第十条  参互人员在医保定点和认可医院住院治疗出院后,可在云岭职工APP”上办理补助申请,也可凭医保部门提供的住院结算单据、医院提供的住院收费收据和费用结算单在办事处、代办点申请办理补助。具体办理审批流程由云南省职工医疗互助中心制定第十九期云南省职工医疗互助活动补助审批规定进行明确。

第十一条  补助金的审批办理权限。补助金额在 3000 元(含)以内的,由各代办点审核;3000 元至 10000 元(不含)的,由办事处审核;10000(含)以上由云南省职工医疗互助中心审核。对审批权限内资料齐全的补助申请,应在 5 个工作日内办结。

第十二条  本期医互活动补助办理时限为 202341日至 2024630日。

                                                                              

第十三条  有以下情形之一的,不予补助。

(一)在互助保障期外发生的住院医疗费用;

(二)基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况,如工伤及应当由第三方承担责任的意外伤害等;

(三)门诊费用,包含特殊病、慢性病、急诊及急诊留观等门诊结算的医疗费用;

(四)非医保指定或认的医疗机构住院产生的费用

(五)国家规定的非疾病治疗项目产生的全自费费用。含各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗类项目;各种医疗咨询、医疗鉴定等

   (六)由国家负担医疗费的新发、突发传染病产生的住院费用。不可抗力的自然灾害导致住院产生的全自费费用

(七)因本人原因未在规定期限内办理申请的,逾期不予办理或因本人原因造成的个人信息、银行卡信息错误导致补助发放失败的,自首次发放失败之日起超过1年仍无法成功发放的,不再予以补助,当笔补助申请做作废处理;  

                                                                               

(八)不符合参互条件办理参互的,或以弄虚作假等方式参互的

(九)利用各种欺诈、作弊行为骗取补助金的。

第十四条  如有第十三条第八、九款所指的行为,即时取消其申请补助的权利,已发放的追回已发放补助金,并追究有关工会和责任人的责任。

第十五条  因参互人员未按规定办理云南省职工基本医疗保险、大病补充医疗保险和云南省城乡居民医疗保险而影响补助的,由参互人员承担责任,所交纳的互助金不予退还。

第十六条  凡连续参加第十六期、第十七期、第十八期医互活动未获得补助的人员,在继续参加第十九期医互活动时给予一份重大意外伤害保障,因遭受重大意外伤害导致伤残的可按照《云南省职工医疗互助活动重大意外伤害致残保障项目实施办法(试行)》(云医互〔20213 号)办理。

                                                                               

第十七条  凡参加本期医互活动的人员,在基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助、医互活动补助和工会救助保障后,个人负担剩余费用(以云南省职工医疗互助管理系统数据为准)超过10万元(含)不足20万元的,按照个人负担剩余费用的20%给予二次补助保障,超过20万元(含)的,按照个人负担剩余费用的40%给予二次补助保障。连续参互2期(含)以上的人员每增加1期增加1个百分点的补助,最高增加10个百分点。二次补助保障最高不超过50万元。“二次补助”需本人或其直系亲属提出书面申请方能给予办理,具体办理审批流程由云南省职工医疗互助中心在第十九期云南省职工医疗互助活动补助审批规定进行明确。

第十八条  本办法由云南省职工医疗互助中心负责说明。

第十九条  本办法自 2023 11日起实行。

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